LISS钢板与髁钢板置入修复股骨远端骨折：骨愈合及膝关节功能预后差异性

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.04.012

摘要/Abstract

摘要：

背景：近年来随着对股骨远端骨折的深入研究，治疗方式已经从传统的保守治疗转变为积极的手术治疗。目前关于股骨远端骨折的各种内固定方案报道很多，但是系统的预后比较研究报道较少。

目的：对比股骨远端骨折患者分别采取LISS钢板与髁钢板置入内固定对其预后康复影响的差异，并为这类患者内固定方案的选择积累经验。

方法：选取2009年3月至2013年1月收治的78例股骨远端骨折患者，按随机数字表法分为两组，每组39例。LISS钢板组采用LISS钢板置入内固定方案，髁钢板组采用髁钢板置入内固定方案。记录两组患者术中及术后相关指标、出院后第12个月末Evanich评分及随访期间不良事件发生率。

结果与结论：LISS钢板组切口长度及骨折愈合时间短于髁钢板组(P < 0.05)。出院后第12个月末，两组疼痛及稳定性评分差异无显著性意义(P > 0.05)；而LISS钢板组活动度、股四头肌力量评分及Evanich总分均高于髁钢板组(P < 0.05)，减分项目少于髁钢板组(P < 0.05)。LISS钢板组随访期间不良事件发生率为5%(2/39)，髁钢板组不良事件发生率为21%(8/39)，两组差异有显著性意义(P < 0.05)。提示相较于髁钢板，LISS钢板置入内固定修复股骨远端骨折能有效促进骨折愈合及膝关节功能恢复，并发症较少，是一种较为理想的骨科内固定方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 股骨远端骨折, LISS钢板, 髁钢板, 内固定, 骨折愈合, 膝关节功能, 预后, 随访研究, 不良事件

Abstract:

BACKGROUND: As more and more studies focus on the distal femoral fractures, the treatment has transformed from conventional conservative treatment to positive surgical treatment. At present, there are a variety of internal fixation methods in treatment of distal femoral fractures, but the prognosis is rarely reported.

OBJECTIVE: To explore and compare the effect of LISS plate and condylar plate fixation on the prognosis and rehabilitation of patients with distal femoral fractures, and provide evidence for the choice of internal fixation.

METHODS: Seventy-eight patients with distal femoral fractures were recruited from March 2009 to January 2013 and were randomly divided into two groups, with 39 cases in each group. The two groups were treated with internal fixation using LISS plate and condylar plate, respectively. The intraoperative and postoperative indicators of patients in the two groups were recorded. Evanich score at 12 months after discharge and adverse events during the follow-up were also observed.

RESULTS AND CONCLUSION: The incision length and fracture healing time in the LISS plate group were shorter than the condylar plate group (P < 0.05). At 12 months after discharge, there was no statistically significant difference in pain scores and stability between the two groups (P > 0.05); while the range of motion, scores of quadriceps femoris strength and Evanich total scores in the LISS plate group were higher than the condylar plate group (P < 0.05), the subtraction project was less than the condylar plate group (P < 0.05). The incidence of adverse events during the follow-up period was 5% (2/39) in the LISS plate group and 20.5% (8/39) in the condylar plate group, the difference was statistically significant between the two groups (P < 0.05). LISS plate internal fixation is better than condylar plate fixation for treatment of distal femoral fractures, it can effectively promote fracture healing and functional recovery of knee joint, induce fewer complications, and is an ideal method of internal fixation in field of orthopedics.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: Femur, Fractures, Bone, Internal Fixators, Fracture Healing

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

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引言

股骨远端骨折系股骨下端15 cm以内的骨折，包括骨髁上骨折、单髁骨折和髁间骨折，占到整个股骨骨折的4%左右^[1]。伴随着近年来交通运输行业的发展，交通事故伤的发生率呈现逐年增高趋势^[2]，高能量暴力造成的股骨远端骨折患者人数也逐年攀升。股骨远端骨折是难治型骨折之一，病情复杂，并发症多，致残率高，另外股骨是人体最大的骨块，周边附着大量的神经及肌肉，一旦出现开放性损伤，极易引起患者发生低血容量及感染性休克^[3-4]。文献报道，股骨远端毗邻膝关节，且是下肢负重的主要肢体，如果出现损伤，承受各种应力的能力也将显著减弱，另外股骨踝部附着着大量的肌腱和韧带，骨折后骨块在这些肌腱和韧带的牵引力作用下容易产生移位，这也给临床治疗带来了极大挑战^[5]。

目前，关于股骨远端骨折的临床分型很多，目前常用的是AO分型，根据患者的损伤严重程度、骨折部位将其分为A型、B型和C型，然后又根据骨折形态和复杂性，将每个类型细分为3个亚型，分别是A1，A2，A3；B1，B2，B3和C1、C2、C3，由于AO分型法比较合理，所以应用比较广泛，目前已经广泛应用于股骨远端骨折临床治疗，为患者选择治疗方式和预后评估提供了重要的指导意义^[6]。

20世纪80年代之前，由于外科手术技术的限制和内固定器械的缺少，股骨远端骨折患者多采用牵引、手法复位后石膏以及夹板外固定等保守非手术治疗方式，但是这种保守治疗方式治疗效果很差，且易出现并发症^[7]。目前随着对股骨远端骨折的深入研究和内固定材料的发展，股骨远端骨折的治疗也开始从传统的保守治疗转变为积极的手术治疗，临床研究也显示手术的修复效果远远优于传统的保守治疗。由于股骨远端髓腔宽大、皮质薄骨量少，再加上骨折端的严重性粉碎等不稳定因素，导致手术复位固定非常困难，因此在手术治疗中，内固定方案的选择也异常关键，采用可靠的内固定，对于肢体进行早期康复训练和膝关节功能的恢复具有重要的意义^[8]。

目前，在股骨远端手术治疗内固定方案选择上主要分为以钢板为基础的偏心性固定和以髓内钉为基础的中心型固定两类，而LISS钢板内固定和髁钢板内固定内方案在偏心型固定中最为常见。髁钢板具有抗弯曲、抗扭转、贴合性好以及已拆除等优点，但对操作技术要求很高，目前也应用较为广泛^[9]。LISS钢板是近几年随着生物材料的不断改良以及微创手术的日益成熟而发展起来的一种内固定方案，具有伤口小、术后康复迅速等优势而逐渐推广应用^[10]。目前关于这两种内固定的报道很多，但是系统性的评价很少，为此，作者拟设计随机对照试验，旨在进一步深入剖析LISS钢板内固定与髁钢板内固定修复股骨远端骨折的预后性差异。

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材料方法

设计：随机对照试验。

时间及地点：于2009年3月至2013年1月在惠州市中心人民医院创伤骨科完成。

对象：选取惠州市中心人民医院骨科于2009年3月至2013年1月收治的78例股骨远端C型骨折患者，其中男54例，女24例；年龄19-63岁，平均(41.8±5.3)岁。

诊断标准：所有患者入院当天均经X射线检查，再联合其临床症状体征，确诊为股骨远端骨折，诊断参照人民卫生出版社第7版《外科学》教材中关于该病诊断标准^[11]。

纳入标准：年龄在18周岁以上；选择LISS钢板或髁钢板内固定治疗；新鲜骨折；对本研究知悉并签署同意书，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：合并心、肝、肾等重要脏器疾患者；骨质疏松症患者；由自身免疫系统疾病患者；双下肢先天性畸形或残疾患者；有内固定手术禁忌证患者。

利用随机数字表法进行分组，分别设为LISS钢板组和髁钢板组，每组39例。两组在性别、年龄、并发伤、骨折AO分型、手术距受伤时间、骨折致伤原因及随访时间方面差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

材料：LISS钢板生产商为Synthes，批号：2326210，型号：422.301，采用钛质特型锁定钢板制造；髁钢板生产商为Stryker Trauma AG，批号为3460425，采用锻造ISO5832-1不锈钢制造。

髁钢板属于顶钉板结构，根据近关节端骨骼外形造模设计，所以其与关节的近端和远端骨骼十分匹配，具有与骨关节极好的贴附性，有效的简化了复杂性骨折的复位问题。

LISS钢板主要由锁定螺钉、外固定装置、复位器以及解剖型接骨钢板4部分组成，钢板带有与螺钉匹配的螺纹螺孔，显著增强了骨折固定的稳定性，并且固定强度对骨质量的依赖程度较低；无需预弯钢板，避免了因钢板不贴附造成的复位失败；采用微创接骨板技术置入，对血液的运输和循环影响较小；钢板和骨面之间留有一定的空隙，无需直接接触，从而减缓了对骨膜的压迫性，有效的保护了骨骼血运。

方法：

LISS钢板组方法：本组患者实施LISS钢板置入内固定修复方案。患者给予气管内插管全身麻醉处理，根据影像学结果准确定位大腿下段至膝关节前外侧部位，并行下切口入路暴露术野，在直视状态下实施骨折复位。首先，应仔细修整恢复髁部骨片，有效复原膝关节平面，并做好解剖学标志，利用克氏针行临时固定。之后，借助C臂X射线机对患侧膝关节处行透视扫描，进一步明确骨折具体情况，同时根据影像结果沿着切口缓慢插入LISS钢板，钢板的位置应贴附股外侧肌肉及骨膜处，此时应利用克氏针对近端钢板与外侧骨皮质进行预固定处理。

为了进一步核实钢板与股骨外侧接触是否良好，应再次行透视扫描，待确认两者衔接度较佳后，在骨折部位的近端及远端拧入3-5枚螺钉锁定钢板结构。最后，应反复多次冲洗伤口，并在切口处固定负压引流管，逐层缝合切口，术毕。

髁钢板组方法：本组患者实施髁支撑钢板置入内固定修复方案。患者给予气管内插管全身麻醉处理，在膝关节外侧绕髌骨部位行切皮操作，且切口应向大腿近侧延长，再从患者股直肌及股外侧肌肉间隙进入，在股中间肌肉处距髌骨外侧1.0 cm位置切开髌骨外侧支持带和关节囊，紧接着将髌骨向内侧进行拉开，在直视状态下行骨折复位。首先需妥善修复膝关节解剖面，并用克氏针行临时固定处理。再妥善复位髁上骨折同时选择适形的股骨髁支撑钢板于股骨远端外侧内固定，在其骨折远端处利用松质骨螺钉固定，骨折近端则采用皮质骨螺钉通过钢板动力加压孔进行固定。

通过C臂X射线机对骨折部位进行透视扫描，待检查钢板与骨折断层接触良好后，反复多次冲洗手术切口，并在屈膝30°下逐层缝合，留置引流管，术毕。

主要观察指标：①记录两组患者术中及术后相关指标情况，术后指标包括住院时间及骨折愈合时间。②两组患者在出院后第12个月末均接受Evanich膝关节评分系统测评，通过疼痛、稳定性、活动度、股四头肌力量及减分项目5个维度了解患者膝关节预后情况，其中疼痛40分、稳定性30分、活动度30分、股四头肌力量10分，减分项目 -10分，满分100分^[12]。③记录两组患者随访期间不良事件发生率。

统计学分析：数据统计由许立负责完成，利用SPSS 19.0软件进行统计分析，满足正态分布的连续型资料以 x(_)±s作为统计描述，组间比较采取两独立样本t 检验；离散型资料以率作为统计描述，采取χ²检验。P < 0.05说明差异有显著性意义。

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讨论

3.1 股骨远端骨折及其特点 股骨远端骨折系股骨下端15 cm以内的骨折，占到整个股骨骨折的4%左右。股骨干骨折病情复杂，并发症多，致残率高，是临床上最为难治的骨折之一^[13]。股骨远端骨折多由高能量损伤引起，并且随着交通事故发生率的增加，股骨远端骨折患者呈现出增多趋势^[14]。

股骨远端骨折位于干骺端，临近膝关节关节面，多为粉碎性骨折或不稳定性骨折，临床治疗十分棘手，概括起来讲其具有以下特点^[15]：①骨折临近膝关节关节面，多出现关节内骨折，并且易并发创伤性关节炎。②骨折多为粉碎性骨折，骨折后如果缺少有效的固定支撑，在负重压力下易造成关节面塌陷或股骨髁移位。③骨折后有明显的错位、移位，复位十分困难，并且常伴有血管神经损伤，前交叉韧带、内侧副韧带和半月板损伤，显著增大了骨折后治疗的难度。④骨折后伸膝功能遭到破坏，导致术后易出现股四头肌粘连，对膝关节的伸屈功能造成严重影响。

3.2 股骨远端骨折的治疗 20世纪80年代之前，由于外科手术技术的限制，股骨远端骨折患者外科手术技术的限制和内固定器械的缺少，股骨远端骨折患者多采用牵引、手法复位后石膏以及夹板外固定等保守非手术治疗方式，但是保守治疗需要长期卧床，易导致患者出现坠积性肺炎、静脉栓塞以及压疮等并发症，从而导致患者死亡率增高^[16-17]。随着外科技术的发展和内固定材料的改进，目前股骨远端骨折的治疗已经从之前的保守治疗转变为现在的积极手术治疗，其中内固定技术是手术治疗的关键^[18-19]。文献报道显示，采用可靠的内固定技术，对于肢体进行早期康复训练和膝关节功能的恢复具有重要的意义^[20-22]。目前，股骨远端骨折内固定主要分为两类，一类是以AO角钢板固定、髁钢板固定、LISS固定以及解剖钢板固定为代表的偏心性固定，一类是以顺行交锁髓内钉、弹性髓内钉以及逆行交锁髓内钉为代表的中心性固定。目前，关于采取哪种内固定方式才能够获取更好的力学稳定性能的一直没有定论，一般临床选择中要综合考虑患者股骨远端骨折分型和自身情况。

3.3 髁钢板内固定与LISS钢板内固定 目前，髁钢板内固定与LISS钢板内固定是临床上修复股骨远端骨折的常用方案，且均能促进骨折愈合修复^[23]。

髁钢板在临床上应用已经很长一段时间，它属于顶钉板结构，根据近关节端骨骼外形造模设计，所以髁钢板与关节的近端和远端骨骼十分匹配，具有与骨关节极好的贴附性，有效的简化了复杂性骨折的复位问题，根据他人的前期研究，髁钢板内固定在修复C3型骨折方面优势显著，目前应用十分广泛。但是，髁钢板也有自身的缺点，比如切口和瘢痕大、挤压骨膜影响血液供应、易产生退钉以及内固定松动等等^[24-26]。

LISS钢板内固定则是基于微创外科的理念而设计，主要由锁定螺钉、外固定装置、复位器以及解剖型接骨钢板4部分组成，钢板带有与螺钉匹配的螺纹螺孔，显著增强了骨折固定的稳定性，并且固定强度对骨质量的依赖程度较低；无需预弯钢板，避免了因钢板不贴附造成的复位失败；采用微创接骨板技术置入，对血液的运输和循环影响较小；钢板和骨面之间留有一定的空隙，无需直接接触，从而减缓了对骨膜的压迫性，有效保护了骨骼的血运。目前众多研究也显示，LISS钢板治疗C2、C3型骨折优良率达到了90%以上^[27-28]。但是，任何一项内固定技术都有自身的缺陷，LISS锁定螺丝方位固定，有时固定骨线时难以躲避，导致骨块固定不便，另外LISS不具备复位作用等^[27]。

目前关于这两种内固定的报道很多，但是系统性的对比评价很少，为此作者设计本次随机对照试验，进一步区分两种方案对患者近远期预后的影响。

3.4 两种内固定方法的临床指标比较 本研究结果显示，LISS钢板组切口长度及骨折愈合时间短于髁钢板组(P < 0.05)，术中出血量少于髁钢板组(P < 0.05)，这表明LISS钢板内固定相较于髁钢板内固定对组织创伤方面的影响较小。由于髁钢板内固定需逐层分离组织才可充分暴露骨折部位，这会导致切口长度延长，不仅影响美观，更是会增加术后感染及疼痛程度^[29-30]。

另外，髁钢板虽具有一定强度及柔韧性，且是仿照股骨局部生理解剖形态制成，但由于其塑形较为困难，再加上钢板长度受到限制，导致钢板与骨折部位的贴附度不高，为了实现更为紧密的贴附，需行骨膜剥离处理，这将会严重降低骨折愈合能力，尤其对下肢血运不足及股骨附着肌肉较少的老年人群影响更甚^[31-32]。而随着LISS钢板组患者骨折愈合时间的提前，有利于患者术后及早开展患肢负重功能训练，进而促进膝关节功能的恢复^[33-34]。

而本次研究通过对比两组的Evanich评分再次证明，LISS钢板组膝关节功能恢复情况优于髁钢板组。造成该结果出现的原因主要是：①LISS钢板能保留皮质骨碎块的软组织附着^[35]。②能实现肌肉组织下插入钢板，钢板无需与骨面完全贴附，并保证膝关节功能面的有效恢复，且能纠正干骺端一侧骨干长度、旋转情况^[36]。

LISS内固定的最大益处主要归于：可以置入多枚固定角度锁定螺钉，它不仅能保证骨折断端的稳定性，同时亦能实现在股骨远端放置经皮螺钉而不引起干骺端及骨干过度剥离的现象^[37-38]。正是基于LISS内固定所呈现出的微创性、不损伤骨膜的插板技术及通过髌骨旁切口实现关节面的完全暴露等特点，使其有利于患者骨折部位的早日愈合，且能达到稳定的内固定效果，并能降低膝关节术后僵硬程度，最终提高关节活动度及股四头肌力量，最大限度地恢复下肢功能^[39-40]。从两组患者不良事件发生率考虑，LISS钢板组低于髁钢板组(P < 0.05)，这归咎于LISS内固定方案更有利于保护组织的完整性，进而可降低组织防御力减弱所诱发的感染及血肿。其中髁钢板组出现3例螺钉松动/断裂，这是患者术后错误训练方案所致，经再次手术，骨折愈合完好。

综上所述，对于股骨远端骨折患者而言，LISS钢板内固定相较于髁钢板内固定有利于骨折及早愈合，且能促进膝关节功能恢复，并降低并发症，取得较为满意的临床修复效果。

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文章快阅

1 文章从住院时间、骨折愈合时间、Evanich膝关节评分以及不良事件发生率等方面对比分析LISS钢板与髁钢板置入内固定修复股骨远端骨折的预后性差异。结果显示，相较于髁钢板，LISS钢板置入内固定修复股骨远端骨折能有效促进骨折愈合及膝关节功能恢复，并发症较少，是一种较为理想的骨科内固定方式。
2 文章通过对比两组的Evanich评分证明，LISS钢板组膝关节功能恢复情况优于髁钢板组。造成该结果出现的原因主要是：①LISS钢板能保留皮质骨碎块的软组织附着。②能实现肌肉组织下插入钢板，钢板无需与骨面完全贴附，并保证膝关节功能面的有效恢复，且能纠正干骺端一侧骨干长度、旋转情况。
3 LISS内固定的最大益处主要归于：可以置入多枚固定角度锁定螺钉，它不仅能保证骨折断端的稳定性，同时亦能实现在股骨远端放置经皮螺钉而不引起干骺端及骨干过度剥离的现象。正是基于LISS内固定所呈现出的微创性、不损伤骨膜的插板技术及通过髌骨旁切口实现关节面的完全暴露等特点，使其有利于患者骨折部位的早日愈合，且能达到稳定的内固定效果，并能降低膝关节术后僵硬程度，最终提高关节活动度及股四头肌力量，最大限度地恢复下肢功能。
4 从两组患者不良事件发生率考虑，LISS钢板组低于髁钢板组(P < 0.05)，这归咎于LISS内固定方案更有利于保护组织的完整性，进而可降低组织防御力减弱所诱发的感染及血肿。其中髁钢板组出现3例螺钉松动/断裂，这是患者术后错误训练方案所致，经再次手术，骨折愈合完好。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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